Una victoria aplastante del gobierno en la Cámara de Representantes que deja claros ganadores, claros perdedores, silencios estratégicos, claridades necesarias y preguntas no resueltas.
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| Foto: Ministerio de Salud - Los trabajadores de la salud serán grandes ganadores de la reforma, pues harían parte de un proceso de formalización que se les ha negado por 30 años. |
La decisión de la Cámara y sus críticos
Contra viento y marea el gobierno consiguió
la aprobación de su proyecto de reforma de la salud por el 80% de los votos de
la Cámara.
Aunque la aprobación en el Senado será más
difícil porque las ‘fuerzas’ para el Pacto Histórico son menos favorables, el gobierno
Petro tiene el efecto psicológico de la reciente y aplastante victoria. Además,
el gobierno cuenta con la presidencia de la Comisión Séptima del Senado en
cabeza de la indígena Martha Peralta Epieyú. Estos factores podrían mantener el
éxito de la reforma.
Sin embargo, de lograr la aprobación en el
Senado, quedaría pendiente la revisión de la Corte Constitucional, la carta que
reservan César Gaviria y todos los opositores del proyecto. Pero debido a que
la Cámara votó con mayoría absoluta algunos artículos, es poco probable que
prospere una inconstitucionalidad general del proyecto.
Por fuera del Congreso la batalla se da entre
los gremios de los trabajadores de la salud que apoyan la reforma como la Junta
Médica Nacional y la Cumbre social y política liderados por Ana María Soleibe y
Carolina Corcho, y del otro lado los gremios de las EPS que no la aprueban como
la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) y Gestar
Salud, liderados por Ana María Vesga y Carmen Eugenia Dávila. Otros gremios
mientras tanto ganan en silencio y actúan como espectadores.
Entre los críticos del proyecto figura la exministra Cecilia López, quien con los exministros Ocampo y Alejandro Gaviria lideran el equipo de los disidentes. La exministra López describe así la situación:
“Solamente hubo cuatro
congresistas, entre ellas Katherine Miranda y Catherine Juvinao, que fueron muy
conscientes de que la reforma a la salud se trata de la vida y la calidad de
vida de más de 50 millones de colombianos. El resto la aprobó como se ha hecho
históricamente: sin discusión y esperando alguna cosa del Gobierno”.
"Las EPS dejarán de ser intermediarias financieras, pero conservarán la facultad de direccionar los servicios para los afiliados, recibir y ejercer la auditoria sobre las facturas"
La consideración de la exministra es
demasiado simplista, porque eso significaría que el 80 % de los representantes
son muy ignorantes o, peor aún, corruptos. Estas son afirmaciones
prepotentes de López quien, por cierto, cuando tuvo la dirección del Instituto
Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) se negó a establecer la cobertura
familiar y a facilitar la entrada de los independientes, con lo cual habríamos
conseguido coberturas del 40 % o más en seguridad social.
Es claro que en el avance de la reforma hay algo más que limitaciones mentales y económicas por parte de los congresistas.
Los ganadores
En primer lugar, gana el presidente Petro
quien en forma tozuda se ha empecinado en sacar esta reforma pese a que va en
contra del 80% de la población que según las encuestas aprueban el actual
sistema. Pero el principal objetivo es otro: se trata quitarles a los
particulares el manejo de los recursos públicos de la salud y utilizar los 84
billones de pesos que ejecuta el sector.
No sobra decir que para lograr este éxito el
presidente debió ‘cambiar de opinión’ y mantener con vida a las EPS que se
transformarán en Gestoras de Salud y Vida.
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| El triunfo del gobierno en la Cámara de representantes fue aplastante. |
Por su parte gana la Administradora de los
Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y, por ende,
su director Félix Martínez.
Esta entidad se consolida como el gran banco
de la salud, como pagador único con capacidad de auditar directamente al SOAT y
aleatoriamente toda la facturación de las EPS, como un aparato con aumento
progresivo de sus capacidades.
Gana también el Superintendente Nacional de
Salud, Ulahy Beltrán, quien se apropió de las denuncias del analista Vicente
Calvo y demostró que las EPS no eran aseguradoras porque incumplían totalmente
con las Reservas Técnicas y el Régimen de Inversión exigido por los acuerdos de
Basilea para todas las aseguradoras. Las EPS deben 23 billones de pesos a las
IPS y además tienen embolatados 12 billones de pesos de reservas técnicas que
deberían tener invertidas en títulos valor. Esta denuncia dio el golpe de gracia
al supuesto aseguramiento privado de las EPS.
Los más favorecidos con la reforma serán los
prestadores de servicios de salud, los proveedores de medicamentos y, en
general, las denominadas IPS. Las clínicas y hospitales recibirán en forma más
oportuna los pagos, librándose de la intermediación de las EPS que resulta
morosa y costosa.
En forma muy especial ganarán los
trabajadores de la salud que entrarán en un proceso de formalización que les ha
sido negado desde hace 30 años. Después de tantos impedimentos que favorecieron
la precarización laboral del sector, ahora se quiere recomponer a través de un
tipo de carrera para los funcionarios de salud.
También ganarán los salubristas defensores de
la atención primaria y la estrategia de un sistema preventivo y predictivo con
énfasis en promoción de la salud con equipos extramurales de profesionales
itinerantes.
Finalmente ganan los afiliados porque se
eliminan los trámites previos para el acceso a los servicios.
No obstante, por el momento no se registrarán mejoras inmediatas en el acceso, la calidad y la cobertura de los servicios, excepto quizás en los municipios apartados.
Los perdedores
En este proceso de reforma quienes pierden
son ante todo las EPS, especialmente las del régimen contributivo encabezadas
por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI). Las del
régimen subsidiado no tanto, porque tienen un baipás financiero desde la ADRES.
No obstante, las EPS de ambos regímenes
pierden el manejo autónomo de las redes de servicios. Ahora las secretarías de
salud tendrían el control, el diseño y la gestión prioritaria.
Las nuevas Gestoras de Salud y Vida podrán
usar las redes organizadas territorialmente, pero no determinarlas como si
fueran de su propiedad.
Según el exministro Mauricio Santamaría, las
EPS se hicieron para “manejar la plata”. Pero en la reforma desaparece el
manejo directo de los recursos financieros, lo que les permitía hacer
inversiones y lucrarse de los rendimientos. Ahora corresponderá a la ADRES
manejar las reservas técnicas y el régimen de inversiones convirtiéndose en el
asegurador social en sustitución de las EPS.
Las EPS dejarán de ser intermediarias
financieras, pero conservarán la facultad de direccionar los servicios para los
afiliados, recibir y ejercer la auditoria sobre las facturas. La auditoría
podrá manejarse por el método in house con personal propio o
subcontratar la auditoria con las 30 empresas especializadas que están
debidamente registradas en las Cámaras del Comercio y que en los hechos cumplen
con esta tarea bajo contrato de las propias EPS.
A su vez están perdiendo el Centro
Democrático y Cambio radical. También pierden los jefes de los partidos,
especialmente del partido Liberal, Conservador y de la U.
En general pierden los políticos que derivan
sus gabelas y comisiones como intermediarios entre las EPS y las IPS para
conseguir contratos privilegiados y agilizar el pago de sus facturas.
"Existe sí el peligro del desborde de los costos producto del giro directo, el fraude, la facturación sin control, la ausencia de controles previos y el debilitamiento de los concurrentes"
La ADRES manejará directamente el flujo de recursos. No obstante, el poder de las EPS para ordenar los servicios y hacer las auditorias les permitirá conservar en gran medida el manejo de las redes y el poder efectivo sobre el sistema.
Los silenciosos
Veinte exministros y viceministros firmaron
una carta alertando sobre los peligros de la reforma, pero ninguno le ha dado
la cara a Carolina Corcho. Paradójicamente, entre los ministros está Beatriz
Londoño, quien se inventó el baipás financiero y estableció y validó
el giro directo a las IPS desde el año 2012. El mismo baipás que hoy se
convierte en el instrumento principal que permitirá destruir el poder de las
EPS.
Además, entre los no firmantes se encuentran
grandes ausentes como el exministro Juan Pablo Uribe, líder de la Fundación
Santafé, Olga Lucia Zuluaga, líder de ACCESI, y Juan Carlos Giraldo, jefe
tradicional de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACCH).
Contrariamente a la algarabía de ACEMI, este
grupo que es dueño real de la infraestructura de salud del país, ha preferido
mantener un perfil bajo y guardar silencio. Es claro que la reforma los
favorece, pero por ahora no les conviene decirlo y entrar en conflicto con las
EPS.
Llama también la atención el silencio de la EPS Salud Total, que es de las más grandes del país con 4,2 millones de afiliados y es propiedad de la familia Wilches. Además de no manifestarse contra la reforma, es la única EPS que no se queja por la insuficiencia de la UPC ya que en 15 años ha logrado acumular inversiones en títulos valor por 2,5 billones de pesos como consecuencia del buen manejo de los recursos que le gira el Estado del cual carece la gran mayoría de las 28 EPS con licencia.
¿Qué queda pendiente?
El problema de la reforma no es la plata
porque esta se limita principalmente a redistribuir las mismas sumas que hoy se
están invirtiendo. Pese a las lágrimas de ACEMI, con los 84 billones de hoy es
más que suficiente.
Existe sí el peligro del desborde de los
costos producto del giro directo, el fraude, la facturación sin control, la
ausencia de controles previos y el debilitamiento de los concurrentes. En
definitiva, a la reforma le falta un plan anticorrupción.
Para evitar estos peligros el Senado deberá
redefinir todo el sistema de auditoría de cuentas, exigir la revisión
obligatoria de todas las facturas y profesionalizar el ejercicio de los
auditores y de las firmas auditoras, garantizando su independencia para poder
conseguir, como dice Alejandro Gaviria, una “explosión controlada”.
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| Iván Jaramillo* |
* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.
