De acuerdo con ese informe, con corte a junio de 2023, el monto de reservas técnicas que las EPS deberían tener invertidas era de $18.7 billones, de los cuales, en inversiones liquidas, había apenas $6.3 billones.
Giovanni Jiménez/ Razón Pública/Análisis de la Noticia/El Pregonero del Darién.
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| Foto/ Ministerio de Salud |
Una
batalla con noticias y actuaciones
Al
comenzar este año se vio alterada la tranquilidad del sector de la salud por
dos motivos:
La acción popular que el ministerio interpuso contra 21 EPS por vulnerar el derecho a la salud al incumplir la Constitución y no dar claridad sobre el estado de las “reservas técnicas” que garantizan los pagos a los prestadores del servicio, y el nombramiento de Aldo Cadena como presidente de Nueva EPS en reemplazo de José Fernando Cardona.
Estos
dos eventos no se pueden comprender en forma aislada, sino que, como afirmó Ana
María Vesga, presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral (ACEMI) hacen parte de la batalla que ha mantenido
enfrentados al gobierno nacional con las EPS desde hace más de un año. Esta
batalla ha llenado de incertidumbre a los actores del sistema de salud y ha
empezado a afectar la atención para todos los colombianos.
En el
centro de la lucha está el deseo del gobierno de retomar el poder sobe el
sistema de salud, no solo desde el punto de vista del aseguramiento, sino
también desde el financiamiento. Para eso el gobierno se ha enfocado en al
menos tres frentes:
La ley
de reforma de la salud, cuyo paso por el Senado comenzó en enero con la
designación de ponentes y la definición del cronograma de 14 audiencias
públicas);
Las intervenciones sobre actores del sistema, por medio de acciones de vigilancia y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, y la toma del poder de la EPS más grande del país.
¿La plata alcanza o no alcanza?
En este
marco se produjo la acción popular del ministerio, basada en el informe que
presentó la Superintendencia de Salud en octubre del año pasado, donde se
afirma que alrededor de veinte EPS no están cumpliendo el régimen de inversión
de reservas técnicas definido en el Decreto 780 de 2016.
"La meta del gobierno seguramente será que la Nueva EPS protagonice el modelo alternativo de prestación de la salud que viene defendiendo el presidente Petro, independientemente de que el proyecto de reforma de la salud sea aprobado en el Congreso"
De acuerdo con ese informe, con corte a junio de 2023, el monto de reservas técnicas que las EPS deberían tener invertidas era de $18.7 billones, de los cuales, en inversiones liquidas, había apenas $6.3 billones. Lo anterior implica que $12.4 billones que las EPS deberían tener invertidas no lo estaban; las EPS con mayor saldo negativo son la Nueva EPS ($4.5 billones), Famisanar ($1.8 billones) y EMSSANAR ($1.5 billones), saldos estos que equivalen al 63% del valor total de las reservas no invertidas del sistema.
Para
comprender el tema debo explicar qué son las reservas técnicas. En términos
simples, son el respaldo financiero que las EPS deben constituir cuando una IPS
les informa que prestó un servicio de salud a uno de sus afiliados, junto con
la estimación de recursos necesarios para pagar atenciones a afiliados que no
fueron reportadas por las IPS. En resumen, es la provisión de recursos que las
EPS deben guardar para pagar a las IPS cuando estas presenten sus cuentas una
vez han brindado los servicios de salud a los pacientes que los requirieron.
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| El ministro Guillermo Alfonso Jaramillo afirma que la UPC es suficiente para las atenciones en salud de acuerdo con los cálculos hechos con base en los reportes delas EPS/Foto/Ministerio de Salud |
La
pregunta sería entonces ¿por qué las EPS no tienen las inversiones líquidas que
respalden la totalidad de las reservas técnicas causadas? Los argumentos de las
EPS son varios, pero el principal es la insuficiencia de los dineros que
reciben del gobierno para garantizar el Plan Básico de Salud (PBS); estos pagos
se hacen por conducto de la Unidad de Pago por Capitación y de los llamados
“presupuestos máximos”. Además de lo anterior, las EPS alegan las demoras en
pagos por servicios no incluidos en el PBS y por servicios brindados durante la
pandemia del Covid-19.
Según
un análisis realizado por Numeris, en el 2022, la siniestralidad del
régimen contributivo fue del 102.5%, o sea que los pagos por concepto de UPC
habrían sido insuficientes para financiar las atenciones que requirieron los
afiliados —y las EPS no habrían no tenido margen suficiente para constituir las
reservas técnicas—. La situación en 2023 no habría sido muy distinta.
Sin
embargo, el ministro de salud Guillermo Alfonso Jaramillo afirma que la UPC sí,
basándose en el cálculo que hace el ministerio a partir de las cifras
reportadas por las propias EPS.
Como se
puede ver, no hay claridad sobre lo sucede en este aspecto neural para el
sistema, puesto que cada una de las partes esgrime argumentos que respaldan sus
posiciones. Peor todavía: no hay solución a la vista porque el dialogo está
roto, y en el momento no hay espacio conjunto para análisis los datos con el
fin de resolver la discrepancia.
Pero aun así cabe preguntarse si — aunque los argumento de las EPS fueran válidos— no estarían incurriendo en incumplimiento de una obligación legal —la liquidez de la inversión de reservas— incumplimiento que entonces deberían subsanar. La respuesta, probablemente, la tengan las instancias judiciales que resuelvan la acción popular interpuesta por el ministerio de Salud, un debate que tomará, probablemente, mucho tiempo.
Cambio de mando en la Nueva EPS
Tras
catorce años de estar encabezada por José Fernando Cardona, la Nueva EPS pasó a
manos de Aldo Cadena, quien ahora tiene el reto de guiar la EPS más grande del
país y garantizar la atención en salud de alrededor de 10,8 millones de
afiliados del régimen contributivo y el régimen subsidiado. Para eso dispondrá
de unos ingresos anuales que rondan los $18 billones destinados a financiar la atención
en salud que llevan a cabo 3.100 IPS, de las cuales un tercio son públicas
y los restantes dos tercios son privadas.
La
principal tarea de Cadena será lograr el equilibrio entre dos cursos de acción
distintos. Por una parte, contratar y pagar la red de servicios de salud, dando
además continuidad a proyectos estratégicos que hoy adelanta la Nueva EPS (como
la automatización de algunos de sus procesos). Por otra parte, avanzar hacia el
modelo de aseguramiento contrario al establecido en la ley 100 de
1993, según el discurso que adoptó como líder sindical y después como
subsecretario y secretario de salud de Bogotá entre 2013 a 2014 en el gobierno
del hoy presidente Petro. ¿Será que logra transitar por esta cuerda floja?
Otra
función de Cadena será respetar el gobierno corporativo que ha guiado la
gestión de Nueva EPS desde su creación y ha sido garantía de la continuidad de
los procesos.
"Pero aun así cabe preguntarse si — aunque los argumento de las EPS fueran válidos— no estarían incurriendo en incumplimiento de una obligación legal —la liquidez de la inversión de reservas— incumplimiento que entonces deberían subsanar"
En síntesis, el nuevo presidente de la principal EPS tendrá que equilibrar la garantía del derecho fundamental a la salud con la sostenibilidad financiera necesaria para la supervivencia de la empresa. Al cumplir estas tareas, Cadena despejaría las dudas que causó su nombramiento.
Estas
dudas se refieren sobre todo a la injerencia de Cadena como secretario de salud
sobre la junta directiva de la EPS bogotana Capital Salud, entidad que, para
finales de 2015, acumulaba pérdidas del orden de los $600 mil millones.
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| Giovanni Jiménez |
Aunque Cadena fue elegido por unanimidad, se sabe que la decisión no fue fácil y que tomó varios intentos durante casi todo el 2023.
La meta
del gobierno seguramente será que la Nueva EPS protagonice el modelo
alternativo de prestación de la salud que viene defendiendo el presidente Petro, independientemente
de que el proyecto de reforma de la salud sea aprobado en el Congreso.
Lo anterior sería posible gracias al poder económico y la cobertura nacional que esta entidad tiene, porque cubre los 32 departamentos del país. Por tanto, la gestión de Aldo Cadena, seguramente, se orientará a diseñar experimentos sobre lo que podría ser el futuro del sistema de salud.
Pero de no actuar con
prudencia, esta experimentación podría implicar altos costos políticos para el
gobierno, más todavía cuando la presidencia de José Fernando Cardona dejo
buenos resultados en la atención de pacientes.
Bajo
estas circunstancias, el fracaso de la Nueva EPS no le sería imputado a Aldo
Cadena sino al gobierno de Gustavo Petro.
En
conclusión, en el año que comienza es de prever que continúen la zozobra y la
incertidumbre de todos los actores del sistema de salud, en el marco de los
juegos de guerra entre el gobierno nacional y las EPS, donde los pacientes
llevan más que perder: las víctimas colaterales que sufren las consecuencias de
todas las guerras.
*Profesor titular de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Área Académica de Salud, doctor en Ciencias Sociales Niñez y Juventud de la Universidad de Manizales y odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia.
