He decidido hacer este escrito después de leer el libro “La explosión controlada” que escribió el exministro de educación, Alejandro Gaviria.
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| Carolina Cocho Mejía- Exministra de salud. |
Desde
mi salida del Ministerio de Salud no he hecho ninguna referencia escrita o
mediática a lo sucedido en el gobierno, por un principio de prudencia y lealtad
frente al primer mandatario, quien me encomendó un cargo de confianza de primer
nivel en el Estado
No obstante,
dadas las declaraciones y la publicación de este libro, en donde se me alude en
un capítulo entero dedicado al proceso de la reforma a la salud, es mi deber
dar claridad sobre lo que sucedió, además porque este es un tema de interés
público debido a que se tramita una reforma que busca garantizar el derecho a
la salud de los colombianos y salvaguardar el manejo público de billonarios
recursos públicos que han estado siendo manejados de manera privada y
privatizada con un pobre control público.
Lo primero
que debo decir es que llama la atención que siendo el autor exministro de
educación, el libro no contenga un solo capítulo dedicado a la educación, de
las 167 páginas sólo en dos hace referencias pasajeras a este sector.
En
general, el libro contiene de cabo a rabo una serie de epítetos, una diatriba
contra el presidente de la República en donde lo califica como narcisista,
retórico, justiciero básico y sus discursos son descritos como soliloquios. En
un capítulo lo compara con el presidente Andrés Manuel López Obrador y los
califica como “idólatras de sí mismos”.
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| La ministra le dio la cara a la salud y sus múltiples problemas. |
En este
escrito me ocuparé del capítulo de la salud en donde el autor hace referencias
a mí como persona, y redacta un conjunto de inexactitudes sobre lo ocurrido.
Como
anexos hay documentos y trinos de conocimiento público que sustentan mi relato,
dado que no deseo reducir el mismo, a mis impresiones personales, mis apuntes
personales sobre lo ocurrido, sino llegar al fondo de los contenidos de esta
discusión en el interior del gobierno, a la política pública.
La
reforma a la salud
El
debate que enfrenta el Congreso de la República tiene que ver con la vida de
los colombianos, mi interés es que se entienda de fondo cuáles son las
diferencias en los contenidos de la reforma a la salud y de paso, que no es lo
más importante, aclarar algunas situaciones que han sido tergiversadas.
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| La prensa, enemiga de la reforma, satanizó a la funcionaria |
El trámite, sanción y aprobación de esta ley abrió un debate sobre la necesidad de hacer una reforma estructural al sistema de salud, tema que no era nuevo, porque desde la misma aprobación de la ley 100 de 1993 hubo una tensión social alrededor de la prestación de este servicio público esencial que se ha reflejado en la tutela.
Cada tres minutos se instaura una en Colombia demandando atención en salud, razón por la cual, la Corte Constitucional tuvo que adoptar en el año 2008 la Sentencia T- 760, en donde emitió 16 órdenes al gobierno nacional para dar cumplimiento a este derecho, lo que demuestra que tal ha sido la vulneración del mismo y la ineficacia de las políticas públicas gubernamentales que el máximo órgano judicial de derechos humanos tuvo que intervenir.
Esta
situación motivó a la creación de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia
T-760 que es un organismo de la sociedad civil, en conjunto con las organizaciones
médicas, a iniciar un proceso de elaboración de un proyecto de ley ordinaria
que corrigiera los problemas que ha generado la ley 100 de 1993, este proceso
se inicia desde el año 2013 paralelo a la discusión y trámite de la ley
estatutaria.
Desde
ese entonces se han llevado a cabo seminarios, y la realización de un diplomado
con la Universidad Nacional de Colombia en el año 2019 en donde se ha convocado
lo mejor del pensamiento democrático desde la perspectiva legal,
constitucional, médica, científica para tener una propuesta sólida que pudiera
ser presentada en algún momento al Congreso de la República.
En el
año 2021 se tomó la decisión de convocar una Cumbre Social y Política por la
Reforma estructural al Sistema de Salud, el 6 y 7 de noviembre se hizo un
evento nacional de cierre de las mesas de participación en el que hubo 1400
delegados de todo el país del mundo social, académico, científico, sindical,
indígena.
Para el
ajuste de la propuesta también se invitaron a todos los candidatos presidenciales,
por cierto, el entonces candidato Alejandro Gaviria no asistió, él siempre ha
considerado que todo lo que no circunde un pensamiento tecnocrático
representativo de ciertas élites, es panfletario, improvisado y una utopía
regresiva.
A este
evento asistió el entonces precandidato presidencial Gustavo Petro Urrego y
quien era su contendora en la consulta interna Francia Márquez Mina, entre
otros precandidatos, a quienes se les presentó la propuesta y los resultados de
la discusión.
El hoy
presidente y la vicepresidenta mostraron interés y coincidencia con los
fundamentos de la misma. Con Gustavo Petro mantuvimos un fluido proceso de
diálogo en su proceso de campaña para nutrir su programa de gobierno que
incorporó los elementos centrales de esta iniciativa. Cuando tuvo su triunfo
fui incorporada como una de las coordinadoras de su comité de empalme y
posteriormente nombrada como ministra de salud y protección social, en donde
tuvimos un diálogo previo a nuestra posesión sobre los detalles de la ejecución
del sector y la presentación del proyecto de ley.
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| La relación entre los dos funcionarios nunca fue al mejor. |
En
medio de ese trabajo, este documento se filtra en septiembre y genera una
portada sobre mí en la Revista Semana, el 24 de septiembre, que titulaba:
“Pánico en la salud” desde ese momento comenzó un ambiente de polarización y
duros ataques por parte de la oposición.
Una
matriz mediática que rezaba que nosotros íbamos a destruir el sistema de salud,
lo que generó mucha preocupación y angustia en los ciudadanos.
En
noviembre me citaron a un debate de control político en la plenaria del Senado,
era muy extraño que me citaran a ello por una reforma que aún no se había
presentado. El 3 de enero del año 2023 entregamos el documento al presidente, y
el 5 de enero tuve una reunión personalmente con él para revisarla y discutirla
a fondo.
Con un
ánimo pluralista y de poder lograr aportes y consensos sobre la misma, el
presidente citó a una reunión en Villa de Leyva los días 28 y 29 de enero,
previamente habíamos hecho tres reuniones del comité estratégico del gabinete
en donde participaba el ministro de educación, hacienda y el director del DNP.
En
Villa de Leyva hice una presentación de la reforma al conjunto del gabinete y
se abrió una discusión sobre la misma. Esta propuesta recibió muy buenos
comentarios por la mayoría de ministros, hubo expresiones en contra por parte
de los exministros Cecilia López, Alejandro Gaviria y José Antonio Ocampo, es
importante contextualizar que este último me había expresado en diciembre en
medio de las negociaciones que teníamos sobre el cálculo de la UPC
(financiación del sistema de salud), que él no apoyaría esa reforma a la salud
porque no estaba de acuerdo con la misma.
Como yo
tenía conocimiento del desacuerdo de fondo del ministro de hacienda con la
reforma de la salud, decidimos construir nuestro propio equipo económico para
construir las cifras de impacto fiscal y generar un documento para discutir con
hacienda, la dirección de este trabajo la asumió el economista Luis Jorge Garay
con un equipo del Ministerio de Salud y un delegado del DNP.
Los
resultados del trabajo de análisis económico de la reforma constituyen el anexo
tres del proyecto de ley radicado en el Congreso de la República, y son el sustento
de las cifras que luego avaló el Ministro de Hacienda.
El
documento se denominó “Reforma a la Salud un desafío para la garantía del
Derecho Fundamental”. Debo decir que este documento fue calificado y felicitado
por los delegados de la Organización Mundial de la Salud como de alto nivel
técnico; alguno de ellos dijo que había estado en varios procesos de reforma a
la salud y nunca había visto tal nivel de detalle en la planeación de un nuevo
modelo, nos advertían también que lo difícil sería lograr el consenso político
para que esto se pudiera llevar a cabo.
Posterior
a esos días en Villa de Leyva hubo unas 8 reuniones más para discutir la
reforma, una de estas se hizo en el Ministerio de Salud con los presidentes de
la EPS, reunión dirigida por el propio presidente de la República, con la
participación del Comité estratégico en el que participaron el consejero de
regiones Luis Fernando Velasco, el director del Dapre Mauricio Lizcano y la
ministra de ambiente Susana Muhamad.
También
fueron invitados la ministra del trabajo Gloria Inés Ramírez, el de Industria y
Comercio German Umaña, la jefa de gabinete Laura Sarabia, el ministro del
interior Alfonso Prada, el director de planeación nacional Jorge Iván González
y los ministros de Hacienda, Educación y Agricultura. En 7 de estas reuniones
participó directamente el presidente de la República que siempre tuvo un ánimo
pluralista y tolerante con la diferencia de algunos integrantes de este
espacio.
En paralelo el equipo económico del Ministerio de Salud y el del DNP se reunían con el de Hacienda para conciliar las cifras. El objetivo era radicar el proyecto de ley el 10 de febrero, pero por petición de los exministros se terminó radicando el 13 de febrero.
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| En el presente escrito, la exministra desvirtúa varios argumentos del libro. |
El Debate de Fondo
En las
reuniones de dicho comité había una oposición muy férrea por los tres ex
ministros al hecho de que el nuevo modelo no contemplara a las EPS como
administradoras de los recursos públicos de la salud, ese era el núcleo de la
discusión.
El día
9 de febrero enviaron un documento que muestra con claridad cuáles eran las
preocupaciones, este posteriormente fue filtrado a la prensa en la Revista
Cambio, esta filtración obligó a que el ministro de hacienda con tweet del 27
de febrero de 2023 reconociera en un comunicado de prensa que el documento
filtrado no corresponde a las cifras reales de impacto fiscal, y publica las
que fueron conciliadas con el Ministerio de Salud a partir del documento que
elaboramos con Luis Jorge Garay.
En este
documento hicieron unas consideraciones, entre otras, una de carácter
constitucional sobre el carácter ordinario o estatutario de la ley, proponen un
modelo de aseguramiento mixto y presentan unas cifras de impacto fiscal en las
que los costos de la atención primaria en salud, los de formalización de las
IPS públicas, gastos administrativos, esto les da unas billonarias sumas, que
comienzan en 16 billones en el 2023 a 33. 7 billones en el 2030. Desde
luego que con estas cifras que presentaron era inviable si quiera presentar la
reforma.
El día
viernes 10 de febrero el presidente citó a una reunión para análisis del
documento, reclamó con justa razón que este tuviera un carácter formal, cuando
estamos en una discusión de trabajo. De entrada, aclaré que esas cifras no las
avalaba el Ministerio de Salud y Protección Social, le estaban atribuyendo a la
reforma una serie de recursos que son gastos recurrentes que debe asumir el
sistema con o sin ella, como por ejemplo la formalización laboral.
Presentaron
la financiación de la atención primaria en salud con costos adicionales a los
recursos que tiene el propio sistema, aclarando que reorganizando los recursos
éste puede asumir dicha financiación, teniendo en cuenta que por los efectos de
la reforma tributaria el sistema general de participaciones tendrá un
crecimiento de 1% en la próxima década que permitiría hacer el crecimiento
progresivo para la financiación por oferta de este subsistema, como lo
contempla el proyecto de ley.
El
presidente en su condición de economista reclamó que es un acto de
deshonestidad intelectual, que en un análisis económico no se considerara la
descripción de deudas de las EPS con clínicas y hospitales que, de acuerdo a la
Supersalud, superan los 23 billones de pesos, de los que aproximadamente 10
billones son cartera vencida, sin que estas cifras se hayan traducido a pesos
constantes.
Es
decir, la deuda de hace 5 años no es la misma de hoy, entonces había que hacer
esa conversión en la que las cifras podrían ser superiores. En ese momento el
presidente solicitó que entrara el equipo económico del Ministerio de Salud,
quienes ingresaron y dieron una explicación de fondo, con el documento en mano
de los cálculos y de la viabilidad fiscal del proyecto de ley.
En
cuanto a la propuesta del aseguramiento mixto se les explicó que eso era más
regresivo que la propia ley 100, era volver al sistema nacional de salud del
Seguro Social, en el que los pobres reciben una atención a cargo del Estado y
los trabajadores otra a cargo del Seguro Social, eso fue exactamente lo que
quiso superar la ley 100 generando un sistema general de seguridad social en
salud solidario, y son justamente los llamados que ha hecho la Corte
Constitucional cuando ha declarado la salud como un derecho fundamental, cuya
prestación no debe generar discriminación a la ciudadanía.
Algún
miembro del gabinete decía, esa propuesta, la de los exministros, es otra reforma
en donde básicamente lo que se quiere es que la carne quede para las EPS y el
hueso para el Estado. Las EPS operando con el manejo de recursos públicos de la
salud en los centros urbanos donde hay mejores ingresos y pueden hacer negocio
con la integración vertical, y el Estado verá cómo se las arregla con las
ciudadanías más vulnerables en las ciudades y en el campo. Eso es inaceptable
política y técnicamente.
La
propuesta del aseguramiento mixto parte además de una premisa ideológica falsa,
irreal, y es que los capitales privados van a asumir capitalizaciones de
reservas técnicas para asegurar la prestación de un servicio público esencial.
Es conocido en los informes de la Supersalud que de las 150 EPS que existían la
mayoría se han liquidado, dejando deudas enormes con los prestadores de salud.
De las
EPS que quedan, que son menos de 30, escasamente 5 cumplen con indicadores
financieros mínimos para manejar las billonarias sumas de los recursos públicos
de los colombianos; si se les exige cumplir estándares de aseguradoras
privadas, casi todas quedarían por fuera porque no hay interés en hacer
inversiones de capitales privados. Las reservas técnicas, que son el soporte
financiero para pagar clínicas y hospitales, las hacen hoy con recursos
públicos que invierten en capitales privados y, aun así, no cumplen, esa fue
una de las medidas que tomó el entonces ministro de la época Alejandro Gaviria
para forzar que pudieran seguir haciendo la función de administrar los recursos
públicos.
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| La controvertida reforma, es una de las más ambiciosas del presiente Petro. |
Esas
fueron las medidas que asumió durante seis años Alejandro Gaviria mientras fue
ministro de Salud, el resultado es que existen varios fallos del Tribunal
Administrativo de Cundinamarca en donde advierten que la flexibilización de
estos requisitos no ha sido una medida eficaz y que, por el contrario, han
provocado la vulneración de los derechos e intereses colectivos al patrimonio
público y el acceso efectivo a la prestación de servicios de salud.
La
apariencia de que estas entidades cumplen requisitos no resuelve la realidad
operacional y financiera que afrontan que, se constituye en el riesgo de arrasar
las clínicas y hospitales que son los que prestan los servicios, es por eso que
se requiere una reforma a la salud, para que el Congreso pueda resolver esta
problemática.
Todo
esto se explicaba en esos escenarios, pero para ellos el único consenso posible
era que el gobierno del presidente Gustavo Petro tomara las mismas medidas que
ocasionaron la crisis de la salud que se pretende superar.
El
único artículo que zanjaría la discrepancia es aquel en donde se dijera que las
EPS siguieran manejando los recursos públicos de los colombianos, es decir, una
reforma en el que se le cambie el nombre a las EPS. Se les mostraba evidencia
de la insostenible situación financiera, del incumplimiento de la atención en
salud en gran parte del país, entonces se alegaba del otro lado que cualquier
cambio era: apocalipsis y catástrofe.
No
obstante, con ánimo de conciliación y atendiendo el planteamiento de que
cualquier cambio requiere una transición, a partir de esas reuniones se
fortaleció y ajustó el capítulo del proyecto de ley en donde se haría una
transición plausible y por fases, en tiempos del sistema, en donde las EPS que
funcionaran, que serían pocas, podrían continuar allí en ese proceso de
transición siempre y cuando se adaptaran a unas nuevas reglas de juego.
Tampoco
les sirvió. Ese capítulo posteriormente sería modificado en las mesas técnicas
con los partidos políticos en donde se aceptó el carácter permanente de las EPS
como gestoras de salud y vida, pero sin el manejo de los recursos públicos,
como ocurre en la mayoría de sistemas de salud del mundo.
La
discusión se repetiría una y otra vez con los exministros, y en momentos
posteriores en las mesas técnicas que se instauraron con los presidentes de los
partidos de la U, el Conservador y Liberal, pero eso ya es otro capítulo de
esta historia.
El
único consenso posible, el acuerdo nacional en su concepción es que todo
siguiera igual. Para no hablar del problema real que afronta el sistema hace
años, se comenzó a generar una matriz mediática en donde el problema no eran
las tutelas, las deudas, la desfinanciación de los hospitales y clínicas, la no
regulación tarifaria de tecnologías en salud, la ausencia de la atención
primaria en salud, la precarización de cientos de miles de trabajadores de la
salud, ni la captura de los poderes fácticos de la administración del Estado.
El problema no es ese. El problema es la ministra de salud y su intransigencia, si se va la ministra de salud el tema del acuerdo nacional y el consenso de la reforma se resuelven. Y otra matriz mediática en la cual el sistema de salud era maravilloso, hasta que llegó el gobierno de Gustavo Petro, alcancé a leer en un medio escrito incluso que, las deudas del sistema comenzaron cuando yo llegué al Ministerio, es decir, antes del gobierno de Petro éramos felices y no lo sabíamos.
Radicación del proyecto de ley
Durante
el fin de semana del 10 al 13 de febrero se trabajó en afinar el proyecto de
ley, el ministro del interior había expresado dudas razonables sobre si este
era estatutario u ordinario, difícil e incierta discusión que sólo dirimirá la
Corte Constitucional si ésta es aprobada en el Congreso, dado que no hay ningún
antecedente reformista de la salud posterior a la expedición de la ley
estatutaria en salud, por tanto, no existen antecedentes de la Corte a este
respecto.
Lo
cierto es que debíamos eliminar todo aquello que generara dudas sobre el
carácter estatutario, es decir, todo aquello que afecte y modifique el núcleo
esencial del derecho a la salud.
El
lunes llegué para el acto de radicación a la oficina del jefe de gabinete Laura
Sarabia, para mi sorpresa estaban allí los tres ex ministros con un computador
frente al texto, ya no los acompañaba el director de planeación nacional quien
había sido uno de los firmantes del documento. Retrotraían la discusión a lo
mismo, la insistente pregunta por la EPS y el manejo de la plata, las mismas
expresiones de apocalipsis y catástrofe.
Solicité
audiencia con el presidente quien introdujo un artículo en donde se les daba la
posibilidad a las EPS que cumplieran con la norma de administrar centros de
atención primaria en salud dentro del modelo propuesto.
Junto al
ministro de hacienda hicimos unos ajustes sobre fuentes y usos de financiación
reduciendo la especificidad y extensión del documento inicial, adicionó la
sujeción a marco fiscal de mediano y largo plazo, se hicieron cambios sobre lo
que podría ser considerado estatutario, eliminando algunas definiciones,
precisando el tema de la libre elección en la prestación del servicio.
Alejandro Gaviria seguía descontento, aun hasta el día de hoy, nada le sirve.
Yo
estaba bastante agotada de esta discusión, nos habíamos retrasado para el
evento de la radicación en donde el presidente pronunció su discurso y yo me
dirigía en compañía de Francia Márquez a radicar a la Cámara de Representantes.
Sabía que estaba ante una de las batallas políticas más duras de este país.
La
salud es un fortín de muchos intereses, en donde 80 billones de pesos al año
ruedan sin control, donde hay personas que se han vuelto multimillonarias con
recursos públicos y a costa de la vida de la gente. Había estado los últimos 10
años de mi vida dedicada a fondo a estudiar este sector, recorriendo el país
con los movimientos sociales, con los médicos, las enfermeras, yo sabía que
esto no sería nada fácil. Y no lo ha sido.
Después
de la radicación vendrían las conversaciones con los presidentes de los
partidos políticos, en el Ministerio de Salud desde octubre de 2022 habíamos
adelantado unas mesas de trabajo, que realizamos con desayunos con los
congresistas de las comisiones séptimas de cámara y Senado de la República.
Las
discusiones con los presidentes de los partidos recaían sobre el mismo tema de
los exministros, el manejo público de los recursos públicos de la salud. La
postura de las bancadas, no obstante, eran diversas, muchos congresistas con la
claridad de que este era el núcleo del problema y la reforma debía
contemplarlo. Al respecto el presidente de la República en su cuenta de Twitter envió el siguiente mensaje en medio del proceso de diálogo:
En
medio de todo, esta ministra “intransigente” modificó en un trabajo conjunto
con los coordinadores ponentes parte importante de la iniciativa, el proyecto
de ley radicado por el gobierno tenía 152 artículos, con los ponentes se
ajustaron 52, se reordenaron los capítulos.
Debo
decir que mi última actuación como ministra fue el 25 de abril, en donde la
Comisión Séptima de la Cámara aprobó la ponencia positiva del proyecto de ley y
se dejó trazada la ruta de votación en bloques del articulado, que
posteriormente la Comisión votaría ya con la dirección de mi sucesor, el
ministro Guillermo Alfonso Jaramillo.
Se ha preservado el manejo público de los recursos públicos, la atención primaria en salud y la dignificación de los trabajadores de la salud. Tres ejes fundamentales para que se transforme de manera positiva la salud de los colombianos.
*Exministra
de Salud, médica psiquiatra.
